Naam
Voornaam
Straat/bus
Postnummer/gemeente
Geboortdatum
E-Mail adres

KENMERKEN VAN HET VOERTUIG

of

MERK
TYPE
VERMOGEN IN CC/KW
NIEUW
DATUM EERSTE GEBRUIK
WAARDE(*) INCL.BTW

(* De nieuwwaarde van de wagen die in de catalogus van een merkgarage staat dient U alleen op te geven indien U een offerte omnium/brand:diefstalof glasbraak wenst)

INFORMATIE OVER DE BESTUURDERS

over:

1. DIEGENEN DIE HET VOERTUIG HET MEEST GEBRUIKT

2. DE TWEEDE GEBRUIKER

3. DE DERDE GEBRUIKER

	1	2	3
NAAM
VOORNAAM
GEBOORTEDATUM
MAN/VROUW
GEHUWD/ALLEENSTAANDE
POSTNUMMER WOONPLAATS
BEROEP
GEBRUIK VOERTUIG VOOR BEROEP?
(weg van en naar werk is geen beroepgebruik)
AANTAL ONGEVALLEN
(gedurende de laatste 5 jaar)
WAARVAN IN FOUT
DATUM LAATSTE ONGEVAL MM/JJ
WELKE BONUS/MALUS GRAAD WERD BEREIKT VOOR DIT OF EEN ANDER VOERTUIG

Zijn er andere bestuurders die jonger zijn dan 25 jaar? Zo ja de geboortedatum van de jongste bestuurder

KEUZE VAN DE GEWENSTE WAARBORGEN

• DE WETTELIJK VERPLICHTE BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID
• EEN VOLLEDIGE OMNIUM (eigen schade/brand/diefstal/glasbraak)
• BRAND/DIEFSTAL
• BRAND/ DIEFSTAL/GLASBRAAK
• RECHTSBIJSTAND
• BESTUURDER
• BIJSTAND NA ONGEVAL
• BIJSTAND BIJ PECH